X
W ramach naszego serwisu internetowego stosujemy pliki cookies. Używamy cookies, żeby zrozumieć, w jaki sposób użytkownicy korzystają z witryny i dostosować ją tak, aby korzystanie z niej było dla nich przyjemniejsze i ciekawsze. Stosujemy cookies także w celach statystycznych. W każdej chwili mogą Państwo zmienić swoje ustawienia dotyczące cookies w ustawieniach przeglądarki. Korzystanie z naszego internetowego bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczone w Państwa urządzeniu końcowym. ZAMKNIJ

Alergia na bia┼éka mleka krowiego u niemowl─ůt i ma┼éych dzieci ÔÇô obraz kliniczny, rozpoznanie i post─Öpowanie dietetyczne - Praca w┼éasna studenta WSH

Magdalena Howzan – Ptaszkowska

studentka II roku dietetyki klinicznej

Opracowanie pod patronatem naukowym: dr in┼╝. Szymon Powa┼éowski     

 

Alergia na bia┼éka mleka krowiego u niemowl─ůt i ma┼éych dzieci – obraz kliniczny, rozpoznanie i post─Öpowanie dietetyczne.

 

Zgodnie z klasyczn─ů definicj─ů alergia, to swoista, niekorzystna dla organizmu reakcja zale┼╝na od wtórnej odpowiedzi immunologicznej na zetkni─Öcie si─Ö z obcym antygenem, zazwyczaj nie wywo┼éuj─ůcym reakcji szkodliwych dla osób zdrowych. Termin alergia pochodzi z greckiego „allos” - inny i „ergos” - reakcja. Mo┼╝na zatem powiedzie─ç, ┼╝e alergia jest to nieprawid┼éowa reakcja systemu odporno┼Ťciowego organizmu na bod┼║ce, które w normalnych warunkach nie s─ů szkodliwe. Alergia jest pewn─ů form─ů nadwra┼╝liwo┼Ťci.
W najnowszej klasyfikacji termin „alergia” i „nadwra┼╝liwo┼Ť─ç” rozdzielono, przy czym  poj─Öcie „nadwra┼╝liwo┼Ť─ç” uznaje si─Ö jako szersze.1

W literaturze przedmiotu wyró┼╝nia si─Ö cztery mechanizmy powstawania reakcji alergicznych, w tym trzy z nich zaanga┼╝owane w alergi─Ö pokarmow─ů. Pierwszy z nich wyja┼Ťnia patogenez─Ö powstawania nadwra┼╝liwo┼Ťci IgE – zale┼╝nej, a pozosta┼ée nadwra┼╝liwo┼Ťci IgE – niezale┼╝nej. Podzia┼é reakcji nadwra┼╝liwo┼Ťci alergicznej wprowadzony przez Gell i Coombs obejmuje:

  • typ I – reakcj─Ö typu anafilaktycznego (reakcja natychmiastowa, zagra┼╝aj─ůca ┼╝yciu), w której dochodzi do oddzia┼éywania alergenu z przeciwcia┼éami IgE,
  • typ II – cytotoksyczny, w którym nast─Öpuje wi─ůzanie przeciwcia┼é klasy IgG i IgM przy udziale uk┼éadu dope┼éniacza,
  • typ III – zwi─ůzany z tworzeniem kompleksów immunologicznych,
  • typ IV – nadwra┼╝liwo┼Ť─ç typu pó┼║nego (komórkowego).2

Alergia pokarmowa, jako jedna z z nieprawid┼éowych reakcji uk┼éadu immunologicznego staje si─Ö coraz powa┼╝niejszym problemem wspó┼éczesnych spo┼éecze┼ästw. Jej manifestacje dotycz─ů w szczególno┼Ťci pa┼ästw wysokorozwini─Ötych i uprzemys┼éowionych. Szczególnym rodzajem alergii pokarmowej jest alergia na bia┼éka mleka krowiego (BMK), któr─ů wywo┼éywa─ç mog─ů sk┼éadowe mleka takie jak α s1 kazeina, β – laktoglobulina czy α – Laktoalbumina.

 

Rodzaj ┼╝ywno┼Ťci:

Alergen:

W┼éa┼Ťciwo┼Ťci strukturalne
i immunologiczne:

Mleko krowie

α s1 kazeina

Fosfoproteina o masie cz─ůsteczkowej 23 kDa z epitopami sekwencjalnymi

 

β – laktoglobulina

Bia┼éko o masie cz─ůsteczkowej 18 kDa, nale┼╝─ůce do rodziny lipokalin, nie wyst─Öpuje w mleku ludzkim,

α – Laktoalbumina

Bia┼éko o masie cz─ůsteczkowej 14,2 kDa

 

Produkty reakcji Mailarda

Produkty reakcji pomi─Ödzy grupami
ε – aminowymi lizyny zawartej
w kazeinie i bia┼ékach serwatkowych oraz grupami karbonylowymi laktozy

 

 

Tab.1. Strukturalne i immunologiczne w┼éa┼Ťciwo┼Ťci g┼éównych alergenów ┼╝ywno┼Ťci.3

 

Alergia na bia┼éka mleka krowiego jest najpowszechniej stwierdzan─ů postaci─ů alergii na pokarm i dotyczy od 2 do 5 % dzieci do 3 roku ┼╝ycia, przy czym szacuje si─Ö, ┼╝e ogólny odsetek dzieci z alergi─ů pokarmow─ů mo┼╝e si─Öga─ç nawet 7%.4

Wi─Ökszo┼Ť─ç autorów podkre┼Ťla, ┼╝e mechanizm alergii na BMK, zw┼éaszcza u dzieci manifestuj─ůcych objawy ze strony przewodu pokarmowego jest przewa┼╝nie IgE – niezale┼╝ny. Celem usystematyzowania postaci klinicznych alergii na pokarm, w tym alergii BMK przyj─ů─ç mo┼╝na nast─Öpuj─ůcy podzia┼é:

  • a)   posta─ç kliniczna z dominuj─ůcymi objawami natychmiastowymi, dla której charakterystyczne s─ů reakcje systemowe (SARs) oraz zagra┼╝aj─ůce ┼╝yciu reakcje anafilaktyczne  pojawiaj─ůce si─Ö w ci─ůgu kilku – kilkudziesi─Öciu minut od spo┼╝ycia BMK. Warto podkre┼Ťli─ç, ┼╝e wi─Ökszo┼Ť─ç tych reakcji jest mediowanych przez reakcje IgE – zale┼╝ne, które mog─ů wyst─ůpi─ç po raz pierwszy w ka┼╝dym wieku dziecka, nie tylko w okresie noworodkowym czy niemowl─Öcym, a spectrum objawów mo┼╝e by─ç bardzo szerokie. W przypadku niemowl─ůt, reakcja anafilaktyczna w niektórych przypadkach manifestuje si─Ö wy┼é─ůcznie nag┼éym zbledni─Öciem i utrat─ů napi─Öcia mi─Ö┼Ťniowego (dziecko dos┼éownie „przelewa si─Ö przez r─Öce”),
  • b)   posta─ç kliniczna z dominuj─ůcymi objawami atopowego zapalenia skóry (AZS). Jest to najcz─Östsza posta─ç alergii na BMK, w której zarówno szybko pojawiaj─ů si─Ö zaostrzenia IgE – zale┼╝ne, jak i niezale┼╝ne od asIgE objawy opó┼║nione wyst─Öpuj─ůce od 48 do 72 godzin od spo┼╝ycia bia┼éek mlecznych,
  • c)   posta─ç kliniczna z dominuj─ůcymi objawami ze strony uk┼éadu pokarmowego – charakterystyczne symptomy to zaburzona motoryka jelit, brak apetytu i niech─Ö─ç do jedzenia, ulewanie, wymioty, biegunka lub zaparcie, niedo┼╝ywienie, obecno┼Ť─ç krwi w stolcu, ogólne rozdra┼╝nienie, p┼éacz i napadowy niepokój. Co wa┼╝ne, u ma┼éych dzieci objawy mog─ů by─ç niespecyficzne i trudne do ró┼╝nicowania m.in. z GERD czy nietolerancj─ů laktozy. Szczególn─ů uwag─Ö zwróci─ç w tym miejscu nale┼╝y na dwa znacz─ůce endotypy alergii na pokarmy, które wyst─Öpuj─ů cz─Ö┼Ťciej ni┼╝ s─ů rozpoznawane. S─ů to FPIES (food protein – induced enterocolitis syndrome) oraz Eozynofilowe zapalenie prze┼éyku EOE. Warto podkre┼Ťli─ç, ┼╝e tak jak FPIES jest IgE – niezale┼╝nym endotypem alergii na pokarm, tak EOE mo┼╝e powstawa─ç zarówno w mechanizmie IgE zale┼╝nym, jak i IgE niezale┼╝nym.5

Przedstawiaj─ůc obraz kliniczny alergii wspomnie─ç nale┼╝y równie┼╝ – szczególnie w odniesieniu do chorób o pod┼éo┼╝u atopowym o poj─Öciu tzw. „marszu alergicznego”. W tym przypadku przebieg chorób alergicznych w dzieci┼ästwie zwykle charakteryzuje si─Ö nast─Öpowaniem po sobie i zmian─ů objawów wraz z wiekiem – od alergii pokarmowej i AZS do alergicznego nie┼╝ytu nosa, zapalenia spojówek oraz astmy oskrzelowej. Jednocze┼Ťnie zazwyczaj mija uczulenie na alergeny pokarmowe, a nasila uczulenie na alergeny wziewne. Coraz cz─Ö┼Ťciej wskazuje si─Ö równie┼╝ na „odwrócony marsz alergiczny” (od alergicznego nie┼╝ytu nosa, przez astm─Ö, do AZS w wieku doros┼éym.6

Podstaw─Ö do rozpoznania alergii na BMK stanowi─ů dwa zasadnicze kryteria.
Po pierwsze – ca┼ékowite lub znaczne ust─ůpienie objawów klinicznych w trakcie eliminacji BMK z diety. Po drugie – zaostrzenie objawów klinicznych po doustnej próbie prowokacji BMK (oral food challenge, OFC). Nale┼╝y nadmieni─ç, ┼╝e w czasie stosowania diety eliminacyjnej, a przed wykonaniem OFC, nale┼╝y d─ů┼╝y─ç do wykonania diagnostyki, która okre┼Ťli mo┼╝liwy patomechanizm powstawania objawów klinicznych (IgE – zale┼╝ny lub IgE –niezale┼╝ny).
Czas trwania diagnostycznej eliminacji mleka z diety dziecka powinien by─ç krótki, ale jednocze┼Ťnie wystarczaj─ůcy dla oceny poprawy klinicznej. Wynosi zwykle dwa tygodnie.
W przypadku ci─Ö┼╝kiej postaci AZS i/lub objawów z przewodu pokarmowego czas wyd┼éu┼╝a si─Ö do czterech – sze┼Ťciu tygodni. Na czas diagnostycznej diety eliminacyjnej w wi─Ökszo┼Ťci przypadków wprowadza si─Ö do diety mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy (extensively hydrolysed formula, eHF). W przypadku braku poprawy stanu klinicznego po dwóch tygodniach stosowania mieszanki eHF nale┼╝y przeprowadzi─ç prób─Ö eliminacji z zastosowaniem mieszanki aminokwasowej  (amino – acid formula, AAF).
W przypadku ci─Ö┼╝kiej manifestacji klinicznej (ci─Ö┼╝ka posta─ç AZS, ci─Ö┼╝ka posta─ç zapalenia jelit, zw┼éaszcza z enteropati─ů, zaburzeniami wzrastania, hipoproteinemi─ů lub ci─Ö┼╝k─ů niedokrwisto┼Ťci─ů), jak równie┼╝ je┼Ťli w wywiadzie uzyskano informacj─Ö o reakcji anafilaktycznej po podaniu BMK, nale┼╝y w okresie eliminacji diagnostycznej wprowadzi─ç a priori mieszank─Ö aminokwasow─ů (AAF).7

            W procesie diagnostycznym alergii na BMK rutynowo wykonuje si─Ö punktowe testy skórne i/lub oznaczenie w surowicy st─Ö┼╝enia swoistych dla bia┼éek mleka IgE. Wyniki powinien by─ç jednak zawsze interpretowany w po┼é─ůczeniu z danymi z wywiadu, objawami klinicznymi oraz wynikiem eliminacji BMK. Za z┼éoty standard w diagnostyce alergii na bia┼éka mleka krowiego uznaje si─Ö prób─Ö prowokacji pokarmem, jednak w praktyce OFC jest rzadko bezwzgl─Ödnie wymagane do ustalenia rozpoznania. Ze wzgl─Ödów bezpiecze┼ästwa konieczno┼Ť─ç, czas oraz miejsce wykonania OFC zawsze ustala  specjalista gastroenterolog i/lub alergolog. Próba prowokacji powinna by─ç przygotowana i przeprowadzona pod rygorystycznymi wymogami: z udzia┼éem wykwalifikowanego personelu, w warunkach zabezpieczenia w leki i sprz─Öt do prowadzenia – w razie konieczno┼Ťci – akcji reanimacyjnej, a ostateczna decyzja o prowokacji BMK zawsze powinna by─ç poprzedzona rzeteln─ů ocen─ů ryzyka, bezpiecze┼ästwa oraz korzy┼Ťci procedury.  Je┼Ťli po okresie eliminacji BMK uzyskuje si─Ö szybk─ů popraw─Ö kliniczn─ů doustna próba prowokacyjna nie jest konieczna. Od wykonania OFC odst─Öpuje si─Ö równie┼╝ w przypadku, gdy zachodzi du┼╝e prawdopodobie┼ästwo wyst─ůpienia reakcji anafilaktycznej.8

Leczenie dietetyczne polega na eliminacji z diety produktu lub sk┼éadnika powoduj─ůcego dolegliwo┼Ťci. Zaleca si─Ö, aby niemowl─Öta by┼éy co najmniej przez 6 miesi─Öcy karmione piersi─ů z zaleceniem stosowania przez matk─Ö diety eliminacyjnej na czas laktacji. Je┼Ťli karmienie piersi─ů jest niemo┼╝liwe wprowadza si─Ö preparaty hipoalergiczne, oparte zwykle na hydrolizatach bia┼ékowych. Bior─ůc pod uwag─Ö rodzaj bia┼éka, jaki w mieszankach wyst─Öpuje oraz stopie┼ä ich hydrolizy dzielimy je na:

  • a) hydrolizaty kazeiny lub bia┼éek serwatkowych mleka krowiego (np. Nutramigen, Pregestimil),
  • b) mieszanki oparte na izolatach bia┼éka sojowego (np. Bebiko sojowe, Humana SL, Isomil, Pro Sobee),
  • c) preparaty zawieraj─ůce wolne aminokwasy (np. Neocate).9

Post─Öpowanie dietetyczne w leczeniu alergii na bia┼éka mleka krowiego polega zatem przede wszystkim na stosowaniu diety bez mleka i jego produktów z równoczesn─ů substytucj─ů mleka mieszank─ů o wysokim stopniu hydrolizy lub mieszank─ů elementarn─ů. Wybór preparatu uzale┼╝niony jest m.in. od wieku dziecka, ci─Ö┼╝ko┼Ťci objawów klinicznych oraz odpowiedniego sk┼éadu produktu, którego zadaniem jest dostarczenie energii, bia┼éka, wapnia, ┼╝elaza oraz innych kluczowych dla rozwoju mikro i makrosk┼éadników. Decyzj─Ö o wprowadzeniu i zako┼äczeniu diety leczniczej w alergii BMK powinny by─ç podejmowane zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych.10

Uwa┼╝a si─Ö, ┼╝e pacjenci z alergi─ů na bia┼éka mleka krowiego nie powinni spo┼╝ywa─ç mleka innych prze┼╝uwaczy z powodu wysokiej mi─Ödzygatunkowej homologii bia┼éek. Równie┼╝ mleka ro┼Ťlinne – z wy┼é─ůczeniem mleka sojowego – takie jak: mleko migda┼éowe, ry┼╝owe, owsiane, jaglane, gryczane, itd. nie mog─ů by─ç stosowane jako substytut mleka krowiego, gdy┼╝ ich sk┼éad znacznie odbiega od sk┼éadu mleka krowiego, co mo┼╝e prowadzi─ç do zaburze┼ä elektrolitowych, niedokrwisto┼Ťci, niedoborów bia┼ékowych i t┼éuszczowych, a w konsekwencji do niedo┼╝ywienia i rozwoju wielu zaburze┼ä z zagro┼╝eniem ┼╝ycia w┼é─ůcznie.11

 

 Literatura:

  1. Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków, 2017, s. 2121 – 2122.
  2. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, red. Dembi┼äska -  Kie─ç, J. W. Naskalski, Urban & Partner, Wroc┼éaw, 1998, s. 709 – 710.
  3. ┼╗ywno┼Ť─ç. Technologia. Jako┼Ť─ç., 2 (15) 1998, B. Wróblewska, L. J─Ödrzychowski, ┼╗ywno┼Ť─ç a Alergia, s. 5 – 10.
  4. Kompendium wiedzy o ┼╝ywno┼Ťci, ┼╝ywieniu i zdrowiu, red. J. Gaw─Öcki, T. Mossor – Pietraszewska, PWN, Warszawa, 2004, s. 392.
  5. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 14, 2017, s. 3 – 6.
  6. Food Forum, czerwiec – lipiec 2017, nr 3 (19) 2017, M. Gackowska, Atopowe zapalenie skóry – wskazówki diagnostyczno – ┼╝ywieniowe, s. 84.
  7. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 14, 2017, s. 7.
  8. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 14, 2017, s. 8.
  9. 9. Dietetyka. ┼╗ywienie zdrowego i chorego cz┼éowieka, H. Ciborowska, A. Rudnicka, PZWL, Warszawa, 2010, s. 642 – 643.
  10. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 14, 2017, s. 13.
  11. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 12, 2015, s. 555.