Alergia na białka mleka krowiego u niemowląt i małych dzieci – obraz kliniczny, rozpoznanie i postępowanie dietetyczne - Praca własna studenta WSH

Magdalena Howzan – Ptaszkowska

studentka II roku dietetyki klinicznej

Opracowanie pod patronatem naukowym: dr inż. Szymon Powałowski     

Alergia na białka mleka krowiego u niemowląt i małych dzieci – obraz kliniczny, rozpoznanie i postępowanie dietetyczne.

Zgodnie z klasyczną definicją alergia, to swoista, niekorzystna dla organizmu reakcja zależna od wtórnej odpowiedzi immunologicznej na zetknięcie się z obcym antygenem, zazwyczaj nie wywołującym reakcji szkodliwych dla osób zdrowych. Termin alergia pochodzi z greckiego „allos” - inny i „ergos” - reakcja. Można zatem powiedzieć, że alergia jest to nieprawidłowa reakcja systemu odpornościowego organizmu na bodźce, które w normalnych warunkach nie są szkodliwe. Alergia jest pewną formą nadwrażliwości.
W najnowszej klasyfikacji termin „alergia” i „nadwrażliwość” rozdzielono, przy czym  pojęcie „nadwrażliwość” uznaje się jako szersze.¹

W literaturze przedmiotu wyróżnia się cztery mechanizmy powstawania reakcji alergicznych, w tym trzy z nich zaangażowane w alergię pokarmową. Pierwszy z nich wyjaśnia patogenezę powstawania nadwrażliwości IgE – zależnej, a pozostałe nadwrażliwości IgE – niezależnej. Podział reakcji nadwrażliwości alergicznej wprowadzony przez Gell i Coombs obejmuje:

• typ I – reakcję typu anafilaktycznego (reakcja natychmiastowa, zagrażająca życiu), w której dochodzi do oddziaływania alergenu z przeciwciałami IgE,
• typ II – cytotoksyczny, w którym następuje wiązanie przeciwciał klasy IgG i IgM przy udziale układu dopełniacza,
• typ III – związany z tworzeniem kompleksów immunologicznych,
• typ IV – nadwrażliwość typu późnego (komórkowego).²

Alergia pokarmowa, jako jedna z z nieprawidłowych reakcji układu immunologicznego staje się coraz poważniejszym problemem współczesnych społeczeństw. Jej manifestacje dotyczą w szczególności państw wysokorozwiniętych i uprzemysłowionych. Szczególnym rodzajem alergii pokarmowej jest alergia na białka mleka krowiego (BMK), którą wywoływać mogą składowe mleka takie jak α _s1 kazeina, β – laktoglobulina czy α – Laktoalbumina.

Tab.1. Strukturalne i immunologiczne właściwości głównych alergenów żywności.³

Alergia na białka mleka krowiego jest najpowszechniej stwierdzaną postacią alergii na pokarm i dotyczy od 2 do 5 % dzieci do 3 roku życia, przy czym szacuje się, że ogólny odsetek dzieci z alergią pokarmową może sięgać nawet 7%.⁴

Większość autorów podkreśla, że mechanizm alergii na BMK, zwłaszcza u dzieci manifestujących objawy ze strony przewodu pokarmowego jest przeważnie IgE – niezależny. Celem usystematyzowania postaci klinicznych alergii na pokarm, w tym alergii BMK przyjąć można następujący podział:

• a)   postać kliniczna z dominującymi objawami natychmiastowymi, dla której charakterystyczne są reakcje systemowe (SARs) oraz zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne  pojawiające się w ciągu kilku – kilkudziesięciu minut od spożycia BMK. Warto podkreślić, że większość tych reakcji jest mediowanych przez reakcje IgE – zależne, które mogą wystąpić po raz pierwszy w każdym wieku dziecka, nie tylko w okresie noworodkowym czy niemowlęcym, a spectrum objawów może być bardzo szerokie. W przypadku niemowląt, reakcja anafilaktyczna w niektórych przypadkach manifestuje się wyłącznie nagłym zblednięciem i utratą napięcia mięśniowego (dziecko dosłownie „przelewa się przez ręce”),
• b)   postać kliniczna z dominującymi objawami atopowego zapalenia skóry (AZS). Jest to najczęstsza postać alergii na BMK, w której zarówno szybko pojawiają się zaostrzenia IgE – zależne, jak i niezależne od asIgE objawy opóźnione występujące od 48 do 72 godzin od spożycia białek mlecznych,
• c)   postać kliniczna z dominującymi objawami ze strony układu pokarmowego – charakterystyczne symptomy to zaburzona motoryka jelit, brak apetytu i niechęć do jedzenia, ulewanie, wymioty, biegunka lub zaparcie, niedożywienie, obecność krwi w stolcu, ogólne rozdrażnienie, płacz i napadowy niepokój. Co ważne, u małych dzieci objawy mogą być niespecyficzne i trudne do różnicowania m.in. z GERD czy nietolerancją laktozy. Szczególną uwagę zwrócić w tym miejscu należy na dwa znaczące endotypy alergii na pokarmy, które występują częściej niż są rozpoznawane. Są to FPIES (food protein – induced enterocolitis syndrome) oraz Eozynofilowe zapalenie przełyku EOE. Warto podkreślić, że tak jak FPIES jest IgE – niezależnym endotypem alergii na pokarm, tak EOE może powstawać zarówno w mechanizmie IgE zależnym, jak i IgE niezależnym.⁵

Przedstawiając obraz kliniczny alergii wspomnieć należy również – szczególnie w odniesieniu do chorób o podłożu atopowym o pojęciu tzw. „marszu alergicznego”. W tym przypadku przebieg chorób alergicznych w dzieciństwie zwykle charakteryzuje się następowaniem po sobie i zmianą objawów wraz z wiekiem – od alergii pokarmowej i AZS do alergicznego nieżytu nosa, zapalenia spojówek oraz astmy oskrzelowej. Jednocześnie zazwyczaj mija uczulenie na alergeny pokarmowe, a nasila uczulenie na alergeny wziewne. Coraz częściej wskazuje się również na „odwrócony marsz alergiczny” (od alergicznego nieżytu nosa, przez astmę, do AZS w wieku dorosłym.⁶

Podstawę do rozpoznania alergii na BMK stanowią dwa zasadnicze kryteria.
Po pierwsze – całkowite lub znaczne ustąpienie objawów klinicznych w trakcie eliminacji BMK z diety. Po drugie – zaostrzenie objawów klinicznych po doustnej próbie prowokacji BMK (oral food challenge, OFC). Należy nadmienić, że w czasie stosowania diety eliminacyjnej, a przed wykonaniem OFC, należy dążyć do wykonania diagnostyki, która określi możliwy patomechanizm powstawania objawów klinicznych (IgE – zależny lub IgE –niezależny).
Czas trwania diagnostycznej eliminacji mleka z diety dziecka powinien być krótki, ale jednocześnie wystarczający dla oceny poprawy klinicznej. Wynosi zwykle dwa tygodnie.
W przypadku ciężkiej postaci AZS i/lub objawów z przewodu pokarmowego czas wydłuża się do czterech – sześciu tygodni. Na czas diagnostycznej diety eliminacyjnej w większości przypadków wprowadza się do diety mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy (extensively hydrolysed formula, eHF). W przypadku braku poprawy stanu klinicznego po dwóch tygodniach stosowania mieszanki eHF należy przeprowadzić próbę eliminacji z zastosowaniem mieszanki aminokwasowej  (amino – acid formula, AAF).
W przypadku ciężkiej manifestacji klinicznej (ciężka postać AZS, ciężka postać zapalenia jelit, zwłaszcza z enteropatią, zaburzeniami wzrastania, hipoproteinemią lub ciężką niedokrwistością), jak również jeśli w wywiadzie uzyskano informację o reakcji anafilaktycznej po podaniu BMK, należy w okresie eliminacji diagnostycznej wprowadzić a priori mieszankę aminokwasową (AAF).⁷

            W procesie diagnostycznym alergii na BMK rutynowo wykonuje się punktowe testy skórne i/lub oznaczenie w surowicy stężenia swoistych dla białek mleka IgE. Wyniki powinien być jednak zawsze interpretowany w połączeniu z danymi z wywiadu, objawami klinicznymi oraz wynikiem eliminacji BMK. Za złoty standard w diagnostyce alergii na białka mleka krowiego uznaje się próbę prowokacji pokarmem, jednak w praktyce OFC jest rzadko bezwzględnie wymagane do ustalenia rozpoznania. Ze względów bezpieczeństwa konieczność, czas oraz miejsce wykonania OFC zawsze ustala  specjalista gastroenterolog i/lub alergolog. Próba prowokacji powinna być przygotowana i przeprowadzona pod rygorystycznymi wymogami: z udziałem wykwalifikowanego personelu, w warunkach zabezpieczenia w leki i sprzęt do prowadzenia – w razie konieczności – akcji reanimacyjnej, a ostateczna decyzja o prowokacji BMK zawsze powinna być poprzedzona rzetelną oceną ryzyka, bezpieczeństwa oraz korzyści procedury.  Jeśli po okresie eliminacji BMK uzyskuje się szybką poprawę kliniczną doustna próba prowokacyjna nie jest konieczna. Od wykonania OFC odstępuje się również w przypadku, gdy zachodzi duże prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafilaktycznej.⁸

Leczenie dietetyczne polega na eliminacji z diety produktu lub składnika powodującego dolegliwości. Zaleca się, aby niemowlęta były co najmniej przez 6 miesięcy karmione piersią z zaleceniem stosowania przez matkę diety eliminacyjnej na czas laktacji. Jeśli karmienie piersią jest niemożliwe wprowadza się preparaty hipoalergiczne, oparte zwykle na hydrolizatach białkowych. Biorąc pod uwagę rodzaj białka, jaki w mieszankach występuje oraz stopień ich hydrolizy dzielimy je na:

• a) hydrolizaty kazeiny lub białek serwatkowych mleka krowiego (np. Nutramigen, Pregestimil),
• b) mieszanki oparte na izolatach białka sojowego (np. Bebiko sojowe, Humana SL, Isomil, Pro Sobee),
• c) preparaty zawierające wolne aminokwasy (np. Neocate).⁹

Postępowanie dietetyczne w leczeniu alergii na białka mleka krowiego polega zatem przede wszystkim na stosowaniu diety bez mleka i jego produktów z równoczesną substytucją mleka mieszanką o wysokim stopniu hydrolizy lub mieszanką elementarną. Wybór preparatu uzależniony jest m.in. od wieku dziecka, ciężkości objawów klinicznych oraz odpowiedniego składu produktu, którego zadaniem jest dostarczenie energii, białka, wapnia, żelaza oraz innych kluczowych dla rozwoju mikro i makroskładników. Decyzję o wprowadzeniu i zakończeniu diety leczniczej w alergii BMK powinny być podejmowane zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych.¹⁰

Uważa się, że pacjenci z alergią na białka mleka krowiego nie powinni spożywać mleka innych przeżuwaczy z powodu wysokiej międzygatunkowej homologii białek. Również mleka roślinne – z wyłączeniem mleka sojowego – takie jak: mleko migdałowe, ryżowe, owsiane, jaglane, gryczane, itd. nie mogą być stosowane jako substytut mleka krowiego, gdyż ich skład znacznie odbiega od składu mleka krowiego, co może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych, niedokrwistości, niedoborów białkowych i tłuszczowych, a w konsekwencji do niedożywienia i rozwoju wielu zaburzeń z zagrożeniem życia włącznie.¹¹

 Literatura:

1. Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków, 2017, s. 2121 – 2122.
2. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, red. Dembińska -  Kieć, J. W. Naskalski, Urban & Partner, Wrocław, 1998, s. 709 – 710.
3. Żywność. Technologia. Jakość., 2 (15) 1998, B. Wróblewska, L. Jędrzychowski, Żywność a Alergia, s. 5 – 10.
4. Kompendium wiedzy o żywności, żywieniu i zdrowiu, red. J. Gawęcki, T. Mossor – Pietraszewska, PWN, Warszawa, 2004, s. 392.
5. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 14, 2017, s. 3 – 6.
6. Food Forum, czerwiec – lipiec 2017, nr 3 (19) 2017, M. Gackowska, Atopowe zapalenie skóry – wskazówki diagnostyczno – żywieniowe, s. 84.
7. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 14, 2017, s. 7.
8. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 14, 2017, s. 8.
9. 9. Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka, H. Ciborowska, A. Rudnicka, PZWL, Warszawa, 2010, s. 642 – 643.
10. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 14, 2017, s. 13.
11. Standardy Medyczne. Pediatria, tom 12, 2015, s. 555.